لطفاً فرم زیر را با استفاده از فونت فارسی پر کنید (قیمت به ازای هر نفر 100،000 ریال می باشد)

:نام شرکت مشخصات شرکت نصاب - تعمیر و نگهداری
:کد اقتصادی
:تلفن تماس
:آدرس ایمیل جهت ارسال بیمه نامه
:نام و نام خانوادگی بیمه گذار / شرکت مشخصات بیمه نامه
:کد ملی / کد اقتصادی
:آدرس محل نصب آسانسور
:ظرفیت آسانسور بر حسب نفر
:تعداد توقف